附件2：
创新型企业自评估报告
企业名称：
企业地址：
科学技术部
国务院国资委
中华全国总工会
二○○九 年 一 月
填 写 要 求
为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据，评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。填写要求如下：
1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。
2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。
3．表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。
4．各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。
5. 本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照、②上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、会计师事务所出具的近三年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近三年或具有代表性的复印件。
6．各种数据的统计截止日期为2007年12月31日。
7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。
8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
报送方式：表格填写完毕后，国资委管理的企业报送国资委规划局，转制院所报送科技部政策司，地方企业报送地方科技厅局（纸质版一份）。同时，请将光盘1份、纸质版5份报评价工作组。
报送时间：送达相关管理部门和评价工作组均为2009年1月24日前。
评价工作组地址： 北京海淀区玉渊潭南路8号，3814信箱，科技部战略研究院体制与管理研究所（邮政编码：100038）
| 联系人：张杰军 张赤东 汤富强
联系电话：010-58881782/4598 传真：010-58884638
E-mail：ktyj_zhang@126.com
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填表人（签字）： 填表日期：
联系电话： 手机 号：
电子邮件：
承 诺 书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误， 填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
企业法定代表人（签字）： 年 月 日
企业（盖章）： 年 月 日
一、企业基本情况
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企业通信地址
| | 邮编
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法定代表人
| | 电话
| | 传真
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联络人
| | 电话
| | 传真
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经济类型
| □国有企业 □集体企业 □私营企业
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□有限责任公司 □股份有限公司 □股份合作企业 □其他企业
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企业第一大股东名称及所占份额
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上市情况
| □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市
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科技型企业类别（选填一个）
| 高新技术企业□
科技型中小企业□
民营科技企业□
| 所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版）
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何年经何部门认定为高新技术企业
| | 所属高新技术领域（参见《国家重点支持的高新技术领域》）
| | 信用等级
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是否建有工会
| □是
□否
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企业所在行业技术密集度
| □高技术密集度 □中高技术密集度
□中低技术密集度 □低技术密集度
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跨行业经营企业（集团）主营业务范围与构成
| 主营业务范围（按2007年主营业务
收入额多少排序）
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2007年主营业务
构成（按收入额
前三位）
| 主营业务行业名称
| 主营业务收入额
（万元）
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企业盈利情况（万元）
| 2005年总利润
| 2006年总利润
| 2007年总利润
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企业科技活动经费（万元）
| 2005年
| 2006年
| 2007年
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企业内是否设立研发机构
| 是□
否□
| 研发机构人数
| | 建立时间
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是否与外单位共建研发机构
| 是□
否□
| 研发机构个数
| | 最早一个建立时间
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获得的有关质量保证、环境等体系认证情况
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