| 卫生部办公厅关于印发《燃煤污染型氟中毒防制工作考核验收办法(试行)》的通知 |
调查者： 调查日期： 年 月 日
表10 8－12岁学生氟斑牙调查表
县 乡（镇） 村 小学 年级 班
编号
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 正常（N0）
| 可疑（N1）
| 极轻（N2）
| 轻度（N3）
| 中度（N4）
| 重度（N5）
| 备 注
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页 |
|
|
|
