国家安全监管总局关于河北省遵化市港陆钢铁有限公司“12.24”重大煤气泄漏事故的通报
（安监总管一〔2008〕221号）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：
2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。事故发生后，国务院领导同志高度重视并作出重要批示要求安全监管总局督促各地在岁末年初要特别加强安全生产工作，促进安全发展。国家安全监管总局副局长赵铁锤、王德学、孙华山等领导同志就贯彻落实国务院领导同志重要批示立即做出部署，将此事故通报全国，并就督促各地在岁末年初高度重视安全生产、安全发展提出要求；要查明事故原因，严肃追究相关人员责任。副局长孙华山率有关司局负责人赶赴现场，指导事故调查处理工作。
为贯彻落实国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强岁末年初的安全生产工作，现将有关事故情况通报如下：
一、事故基本情况及原因分析
据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610℃，最低109℃），炉顶压力维持在54-68Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%）。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。
据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。
