一、企业基本信息

企业名称

纳税人识别号

注册地址

法定代表人

二、被投资外国企业基本信息

企业名称

纳税人识别号

注册地址

法定代表人

主要经营地址

成立时间

法定代表人居住地址

记账本位货币

主营业务范围

对人民币汇率

纳税年度起止

被投资外国企业总股份信息

企业持有被投资外国企业股份信息

总股份量

起止时间

股份种类

起止时间

持股数量

持股比例%

1

2

3

4

5

6＝5/1

三、被投资外国企业是否在国家税务总局指定的非低税率国家（地区）是□　 否□

四、被投资外国企业年度利润是否不高于500万元人民币是□　 否□

五、被投资外国企业年度企业所得税税负信息

应纳税所得额

实际缴纳

所得税

税后利润额

实际税

负比率%

被投资企业

法定所得税率

7

8

9＝7-8

10＝8/7

11

六、被投资外国企业全部股东信息

股东名称

国家（地区）

纳税人识别号

持股种类

起止时间

占全部股份比例%

七、被投资外国企业年度损益表

八、被投资外国企业资产负债表

项　　目

金额

项　 目

金额

收入总额

现金

成本

应收账款

毛利润

存货

股息、红利收入

其它流动资产

利息收入

向股东或其它关联方贷款

租金、特许权使用费收入

对附属机构投资

财产转让收益（损失）

其它投资

其他收入

建筑物及其它可折旧财产

扣减补偿支出

土地

租金、特许权使用总支出

无形资产

利息支出

其它财产

折旧

总资产

税金

应付账款

其它扣除

其它流动负债

年度利润总额

股东或其它关联方贷款

其它负债

股本

未分配利润

总负债

九、企业从被投资外国企业分得的股息情况

本年度应分配股息额

本年度实际分配股息额

比例%

12

13

14＝13/12