顺序号
地质灾害治理工程设计单位资质
申 请 表
申请等级
单位原有资质等级
申 请 单 位
（盖章）
法 定 代 表 人
（盖章）
填 报 日 期
中华人民共和国国土资源部制
表一 基本情况
单位名称
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| 成立时间
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法人性质
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| 注册资金或开办资金
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主管单位名称
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法定人代表人
| 姓名
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| 职务/职称
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技术负责人
| 姓名
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| 职务/职称
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单位地址
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联系电话
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单位
简介
| 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉
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技
术
人
员
| 专业名称
| 高级职称
| 中级职称
| 初级职称及以下
| 小 计
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岩土工程设计
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结构设计
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工程地质
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其他
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总 计
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表二 单位在职专业技术人员简况
序号
| 姓 名
| 身份证号码
| 专业职称
| 职称证件号码
| 毕业院校及时间
| 所学专业
| 从事地质灾害勘查技术工作时间
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1
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2
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6
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7
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8
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9
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20
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注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表三 单位外聘专业技术人员简况
序号
| 姓 名
| 身份证号码
| 专业职称
| 职称证件号码
| 毕业院校及时间
| 所学专业
| 从事地质灾害勘查技术工作时间
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1
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7
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20
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