注：对申请豁免的品种，请提供产品使用说明书。
附件：2
药用吸入式气雾剂豁免申请提名表作为关键用途
说明：
1. 请使用英文提交
2. 每项关键用途须单独提交提名
3. 在适当情况下，通过引用的方式纳入此前的提名信息
4. 若果可能，除纸印本之外，鼓励进行电子版提交
名词"药用吸入式气雾剂"是指利用推进剂，经口吸入气雾产品，使药物被直接送达肺部。任何其他药用气雾剂名称（例如：鼻吸入剂）均应当单独提交。
所有提名应提交至：
维也纳公约和蒙特利尔协定书秘书处
臭氧秘书处
联合国环境规划署（UNEP）
邮箱 30552
内罗毕
肯尼亚
电 话：＋254-2 62-1234 或 62-3850
传 真：＋254-2 62-3601 / 62-3913 / 62-3532
E-Mail：ozoneinfo@unep.org
请提供下列提名方信息：*
提名方/国家：
联系人：
职 务：
地 址 （包括城市/区号）：
电 话：
传 真：
E-mail：
专 家： **
单 位：
联系人：
地 址：
电 话：
传 真：
E-mail（s）：
*：第5（l）条缔约方无需遵守。
**：本国内可以联系，以进行澄清和说明的专家。
接受提名的截止日期不晚于首个申请豁免年度之前一年的1月31日。
请注意：对于未遵循缔约方说明的关键用途提名，技术暨经济评估小组（TEAP）及其技术运行中心（TOC）不能进行推荐。
I. 提名概述
A. 请定义和详细描述其使用。请指出其用于何种疾病或治疗 （第IV/25号决议， 第2和3段）。
B. 请指出所采用的活性成分. （第IV/25号决议， 第2和3段）。
C. 请注明每种活性成分的目标销售或分销市场（第XV/5和决议， 第2段）。
D. 请在下面注明提名用途的每个活性成分、每个目标销售或分销市场每年需要的氟氯化碳（CFCs）数量。必要时，最好根据需方公司估计每个目标销售市场的用量。如果没有更详尽的资料，可以将地区和产品组的集合数目提交至第5（1）条---目标销售或分销市场 （第IV/25号决议， 第2和3段，以及第XV/5和决议， 第2段）。
各个活性成分和目标销售或分销市场的关键用途CFCs的提名数量
活性成分名称
| 国家/地区
| 2010年用量
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活性成分或产品组 1
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活性成分或产品组 2
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活性成分或产品组3
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（活性成分以及国家或地区的详细名称-如果是地区，需要同时注明国家名称。可依据需要增加行）
请注意，第VII/28号决议要求TEAP每年对经授权的受控物质的数量进行评估，每两年对豁免提名是否仍满足关键用途标准进行评估，并通过秘书处向评估当年的缔约方会议提交报告。
II. 提名内容
A. 社会作用
1. 阐述提名是否用于治疗哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病。如果不是，请解释为什么这一用途是健康和/或安全性所需要的，或者对于社会机能是至关重要的？ （第IV/25号决议，第2和3段）。
● 描述提名用途所要治疗的疾病特征，例如：疾病的本质和流行性，以及MDIs （与其他治疗方式相比）在疾病治疗中的作用。
2. 提名用途是否包括任何于2000年12月31日之后获准用于治疗哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病的MDI产品？（第XII/2号决议，第2段）。
● 如果包括，请提供文件，证实此产品是健康和/或安全性所需要的，而且在技术层面以及经济层面均无替代产品。
B. 过渡状态描述
在每年的提名中，应对下列内容进行阐述或更新：
1. 过渡战略是否适用于目标销售或分销市场，以及是否已经在第XII/2、IX/19和XV/5H决议框架下向秘书处提供了行动计划？ （第IX/19号决议，第5段；第XII/2号决议，第5（c）段；第XV/5号决议，第4段）。
2. 针对上述目标销售或分销市场，请解释如何将过渡战略应用于活性成分（如果已经知晓）。（第XV/5号决议，第3段）。
