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近三年是否获得首都文明单位

或以上荣誉

与哪个京郊农村结对（请填写村镇名称）

简　　　　　　　　要　　　　　　　　　情　　　　　　　　 况

公　 章

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

主管部门

文明委意见

公　 章

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

简要情况栏填写创建主要工作做法、经验、特点和效果，突出"迎奥运、讲文明、树新风"活动情况和开展城乡结对和奥运培训工作情况，字数不少于2000字。