姓 名

性别

民族

出　生

年　月

籍 贯

政治

面貌

文化

程度

参加工

作时间

工作单位

及 职 务

职称

受过何种

奖　　励

个　　　 人　　　 简　　　 历

主　　　 要　　　 事　　　 迹

推荐单位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

年　 月　 日

全国学会、省区市科协意见

（盖章）

年　 月　 日

中 国 科 协 意 见

（盖章）

年　 月　 日