（可用续表）
备注：
编号即为企业环境管理与监督人员身份证号；类别：1-企业环境管理总负责人；2-企业环境监督员。
附件三：
企业环境监督员制度试点工作季报表（试行）
一、基本情况 年 月
治 理 设 施 运 行
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治理设施名称
| 设计月
处理量
| 月正常运行小时数
| 实际月
处理量
| 有 无
运行记录
| 有无监测记 录
| 设施运行费 用
| 是 否
维护检修
| 有无管理考核制度
| 有无专职
管理人员
| 月巡查
次 数
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报 告 制 度
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类 别
| 是否出现
| 是否报告
| 详细情况（无相关情况的不填写）
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1、污染物处理设施拆除、闲置停运或故障；
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2、污染物处理设施达不到处理要求，污染物超过国家或地方标准；
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3、环境污染事故；
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4、环境安全隐患；
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5、在线监测（监控）装置运行异常；
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6、其它违反环保法律法规的行为。
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污染物
排放及削减情况
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| 废 水
| 废 气
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排放因子
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排放浓度
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排放量
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削减量
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