填 表 说 明
1．此表用于出口农产品生产企业申请出口产品免验资格时填写，一式四份。
2．申请表可从质检总局网站动植司出口农产品免验专栏中下载，在电脑上填写、打印。或填写纸质申请表，填写时须用钢笔或签字笔，并使用碳素或者蓝黑墨水，字迹工整、清楚。
3．如表格中有关内容填写不下，或有需要说明的其他问题，可另行附纸填写。
4．企业经济类型包括：国有、集体、个体、私营、联营、股份、外资、港澳台资及其他企业。
5．表格中的有关数据和情况应据实填写。
一、企 业 基 本 情 况
企业名称
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通讯地址
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邮政编码
| | 联 系 人
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法定代表人
| | 联系电话
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企业注册资金
（万元）
| | 联系传真
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企业年产值
（万元）
| | 企业年利税
（万元）
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经济类型
| □国有□集体□个体□私营□联营□股份□外资
□港澳台资□其他
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企业组织结构情况（包括下属公司、控股公司及股份比例等）
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申请产品名称
| | 注册商标
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规格型号
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申请产品年产值（万元）
| | 申请产品年出口情况（万元）
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产品执行标准
| | 与国家标准行业标准的关系
| □严于
□等同于
□低于
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申请免验产品生产厂及地点、生产厂的产量情况
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二、出口农产品质量安全控制情况
企业信誉、生产规模、出口量、出口国家
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出口农产品原料种、养殖情况
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企业质量安全自控体系建设及运行情况
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企业自检实验室资质、能力
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企业获得注册登记和体系认证等情况
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三年来，申请免验产品的质量安全水平
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三、审批意见
直属检验检疫局受理时间
| 年 月 日
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直属检验检疫局意见：
主管领导签字： 年 月 日
（局章）
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国家质检总局动植司审查意见：
司长签字： 年 月 日
（公章）
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备注：
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