填报人： 联系电话： 填报日期： 年月日
说明：1．编号：长度为10位数字，由6位行政区划代码+4位顺序号码组成；
2．矿井名称：矿井名的金称；
3．矿种：矿井曾经开采的矿产种类；
4．所属企业名称：无主管企业的废弃矿井请在“所属企业名称”栏中填写“无”；
5．企业性质：按“企业工商登记注册类型及隶属关系”填写；
6．存在的主要安全、环保问题：依据废弃口存在的安全和环保问题具体填写；
7．威胁到的对象：填写附近建筑物和居民地，交通、通讯、管道、水利、电力等设施，地下水资源，地表水资源，土地资源，地貌景观，人文古迹等；
8．有无安全处置措施：填“有”或者“无”；
9．危害程度评价：各省(区、市)可自行依据废弃矿井危害范围、危害人群数量、地质条件复杂程度、闭坑(废弃)时处理程度等指标分为严重、较重、轻微三级，并附分级标准及说明；
10．建井或废弃时间：填到年月；
11．其他：其他需要说明的情况。
附件2
废弃矿井调查表
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┃ 废弃矿井名称 ┃ ┃ 矿 种 ┃ ┃
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┃ 废弃矿井地址 ┃ ┃井口坐标(经纬度) ┃ ┃
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┃ 所属企业名称 ┃ ┃ 企业性质 ┃ ┃
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┃ 法定代表人 ┃ ┃ 联系电话 ┃ ┃ 危害程度评价 ┃ ┃
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┃ 建井时间 ┃ ┃ 废弃时间 ┃ ┃ 关闭原因 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ 威胁到的对象 ┃ ┃
┃ 废弃矿井存在的主要 ┃ ┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃有无安全处置措施 ┃ ┃
┃ 安全、环保问题 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 拟治理主要内容 ┃ ┃
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┃ 治理总投资估算 ┃ 万元 ┃拟治理起止时间 ┃ ┃
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┃ 其 他 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 市级国土资源部门意见 ┃ ┃
┃ ┃ (单位盖章)┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日┃
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