申请人姓名

申请人身份证

残疾类别

残疾等级

致残主要原因（不超过两项）

1.　　视力

残疾

1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级

1. 遗传、先天异常或发育障碍

2. 白内障

3. 青光眼

4. 沙眼

5. 角膜病

6. 视神经病变

7. 视网膜、色素膜病变

8. 屈光不正

9. 弱视　　　　　　　

10. 外伤

11. 中毒

12. 其他

13. 原因不明

矫正视力：右眼　　　　　　左眼　　　　　　　　　视野：右眼　　　　　　左眼

2.　　听力

　 残疾

1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级

1. 遗传

2. 母孕期病毒感染

3. 传染性疾病

4. 自身免疫缺陷性疾病

5. 全身性疾病

6. 中耳炎

7. 老年性耳聋

8. 早产和低体重

9. 新生儿窒息

10. 高胆红素血症

11. 药物中毒

12. 创伤或意外伤害

13. 噪声和爆震14. 其他

15. 原因不明

测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz

平均听力损失：　　　

1. ＞ 90dB HL　2.　＞ 80dB HL　3.　＞ 60dB HL　4. ＞ 40dB HL　5. 待诊

伴随言语能力情况：　　　

1. 无听觉言语功能　　　　　 2. 基本无听觉言语功能

3. 听觉言语交流障碍　　　　4. 有一定的听觉言语功能

右　耳

dB HL

左　耳

dB HL

本底噪音：　　　　　　dB（A）

3.　　言语

　　　 残疾

1. 一级

2. 二级

3. 三级

4. 四级

1. 唐氏综合症

2. 脑性瘫痪

3. 新生儿病理性黄疸

4. 早产、低体重和过期产

5. 腭裂

6. 智力低下

7. 脑梗死

8. 脑出血

9. 脑炎

10. 脑囊虫病

11. 喉、舌疾病术后

12. 听力障碍

13. 帕金森氏病

14. 多发性硬化

15. 脊髓侧索硬化

16. 脑外伤

17. 产伤

18. 孤独症

19. 癫痫

20. CO中毒

21. 其他

22. 原因不明

障碍类别：　　　

1. 失语　2. 运动性构音障碍　 3. 器官结构异常所致的构音障碍　4. 发声障碍　5. 儿童言语发育迟滞

6. 听力障碍所致的语言障碍　 7. 口吃

语音清晰度：　　　　1. ≤ 10%　 2. ≤ 25%　 3. ≤ 45%　 4. ≤ 65%

言语能力：　　　　

1. 不会说话或虽能说，说不出　 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难　 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难　

4. 初步对话，词少，不流畅　　 5. 基本上能交谈，不太清楚　　　　　 6. 说话正常，声调尚佳　 7. 其他