企业名称

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法人代表

地　　址

经 办 人

联系方式

手册号（或帐册号）：

单耗争议成品：

作出单耗核定结论的海关名称：

单耗核定结果：

申请同时提供如下资料：

（1）海关加工贸易单耗核定结论书；

（2）其他相关资料。（加工贸易项下料件、成品的样品、影像、图片、图样、品质、成分、规格型号以及加工合同、订单、加工计划、加工报表、成本核算等账册和资料；工艺流程图、排料图、工料单、配料表、质量检测标准等能反映成品的技术要求、加工工艺过程以及相应耗料的有关资料；核定单耗的计算方法、计算公式）

企业是否被海关缉私部门立案调查。　是 □ 否□　 （在对应的□内打“√”）

此单耗争议是否已向海关提起行政复议。是 □ 否□