一、　企业基本情况

企业名称（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话：

通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮　　编：

企业性质：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　固定资产：

工商行政或其他部门批准经营证名称和日期：

企业法人营业执照：

税务登记证：

二、　企业加工利用地点、设施和能力

1、加工地点：

2、厂区面积：　　　　　　　

3、厂房面积：

4、职工人数：

5、主要加工设施情况：

设 施 名 称

数量（台）

单台设备加工能力（吨/年）

合计（吨/年）

三、　企业污染防治设施和能力：

进口废五金电器类废物退运情况及原因：本年度是否曾被海关退运　　 是　　 否

报关使用证书号　　　　　　　　　　　 进口货物详细名称　　　　　　　　

退运原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

环境法律法规执行情况：

是否发生环境违法事件或事故　　　　　　 是　　　　　　否

发生原因和处理结果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

四、上一年度批准证书及实际进口数量

批准证书号

批准进口数量（吨）

实际进口数量（吨）

废电机

废电线电缆

废五金电器

废电机

废电线电缆

废五金电器

五、本年度申请进口量及口岸

申请进口总量（吨）：

申请进口口岸

废 电 机

废电线电缆

废五金电器

六、不可利用残余物的处置方法、去向

七、废物进口、加工利用过程存在问题及相应意见、建议

八、企业年度总结（进口经营、废物处置台帐、有无违规记录、污染防治及管理等情况）

九、考核分数　 分

考核项目

档案管理

现场情况

厂区情况

人员情况

设备情况

管理制度

环保措施

分 数

十、省级环保局审查意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）　　　年　　　月　　　 日