出口植物源性食品原料种植基地信息
┌─┬───────┬─────────────────────────────────┐
│概│基地名称 │ │
│况│（中英文） │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────┤
│ │基地地址 │ │
│ │（中英文） │ │
│ ├───────┼───────────────┬───────┬─────────┤
│ │基地负责人 │ │ 联系电话 │ │
│ ├───────┼───────────────┼───────┼─────────┤
│ │土地总面积 │亩 │ 预 计 │亩 │
│ │ │ │ 年种植面积 │ │
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│ │ 基 地 形 式 │ 自 有 基 地 │ 合 同 基 地 │其 它 形 │
│ │土 地 面 积 │ │ │ 式 │
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│ │ （亩） │ │ │ │
│ ├───────────────┼───────────┴───────┴─────┤
│ │基地总地块数量及详细信息（地块│ │
│ │代号、种类、责任人、联系方式、│ │
│ │地块面积、预计鲜品产量） │ │
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│环│周围环境状况 │ │
│境├───────────────┼─────────────────────────┤
│状│基地栽培介质或土壤状况 │ │
│况├───────────────┼─────────────────────────┤
│ │基地灌溉水来源及水质状况 │ │
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│管│企业对基地地块的指导、管理方式 │
│理├─────────────────────────────────────────┤
│能│基地地块自行管理情况 │
│力├─────────────────────────────────────────┤
│ │各地块植保人员状况 │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │农业化学品采购控制程序及措施 │
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│ │农业化学品保管 │是否专人保管 │ │
│ │ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │保管人员姓名 │ │
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│ │农业化学品存放仓库 │是否专库 │ │
│ │ ├───────┼─────────────────────┤
│ │ │仓库标识 │ │
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│ │农业化学品施放程序（领用、稀释、施用等） │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │施药安全程序（安全培训、急救等） │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │安全处理措施（含空瓶/剩药等） │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │农业化学品控制溯源程序 │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │基地本年度种植计划（产品名称、计划种植时间、计划种植面积、预计产量、分布地块） │
│ │ │
│ │ │
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│采收/装运 │ │
│控制措施( │ │
│采收期、原│ │
│料标识、溯│ │
│源、卫生控│ │
│制等) │ │
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│提供的文件│ │
│清单（基地│ │
│控制管理方│ │
│面） │ │
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│基地承诺： │
│1.保证备案种植基地内不使用规定禁止使用的农业化学品。 │
│2.保证所使用的农业化学品来源合法，并保存采购票据备查。 │
│3.保证种植期间实行农业化学品使用、核销登记，并遵守安全使用有关规定。 │
│4.保证遵守检验检疫有关法律法规规定等。 │
│ │
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│基地负责人（申请企业）签字： │
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│ 年 月 日 │
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