自然保护区名称

（需符合《自然保护区条例》命名方式）

拟调整后自然保护区名称

（同上）

自然保护区类型

（需符合《自然保护区类型与级别划分原则》的规定）

地 点

调整前

（指调整前自然保护区所在的县级行政区划单位名称）

调整后

（指调整后自然保护区所在的县级行政区划单位名称）

地 理坐 标

调整前

（指调整前自然保护区所跨的经纬度范围）

调整后

（指调整后自然保护区所跨的经纬度范围）

主要保护对象

调整前面积（公顷）

调整后面积（公顷）

总面积

核心区

总面积

核心区

缓冲区

实验区

缓冲区

实验区

国家级自然保护区批建情况

（指建立国家级自然保护区时的批建时间和批建文号）

自然保护区以往调整情况

（指建立国家级自然保护区后调整的时间及主要原因，如有多次均需列出）

管理机构名称

管理机构情况

（包括批建文号、性质和级别。批建文件须由机构编制部门出具；性质指行政/事业/挂靠代管等）

隶属部门

通信地址

邮政编码

电子邮件

固定电话

传　　真

人员编制

专业技术人员

行政管理人员

工　　人

法定代表人

固定资产（万元）

行政事业费及来源（万元/年）

（指申报前一年）

自然保护区范围调整或功能区调整及更改名称的理由

（指自然保护区范围调整、功能区调整或更改名称的理由。如涉及重大开发建设项目的，应简要介绍项目概况、环境影响评价、土地或海域使用情况等）

自然保护区调整方案

（对拟调入或调出部分的位置、面积、范围及核心区变化情况等进行说明）

调整后自然保护区及各功能区范围

（通过行政区界、地名、高程、林班、经纬度坐标或交通线路等，对自然保护区及各功能分区的范围和四至界线进行准确、详细的文字描述）

调整后范围及功能区划适宜性评价

（指调整后自然保护区及各功能分区划定的依据和理由，尤其是核心区划定的理由）

自然环境变化状况

（指自然保护区调整前后自然条件、自然资源的变化对比以及现存和潜在的环境问题）

自然保护区价值评价

（对照《国家级自然保护区评审标准》，对调整前后自然保护区的科学、社会价值的变化进行对比评价）

社会经济状况及其评价

（指调整前后自然保护区及周边地区社会经济状况的对比分析与评价，内容包括：1、自然保护区及各功能区内人口数量、密度、民族状况；2、自然保护区及各功能区内土地利用结构和工农业生产状况；3、公路、航道等交通状况；4、自然资源的开发利用及旅游开展现状等内容；5、自然保护区及周边主要社会、经济活动对保护对象可能造成的影响及其预防措施；6、自然保护区建立对当地群众和社区的影响、生计替代和生态补偿等内容）

调整前后土地权属改变情况

（指调整前和调整后自然保护区及各功能区的土地或海域使用权属状况，土地管理协议签订情况，是否存在土地使用权属纠纷等内容。重点对拟调整部分的土地权属状况进行说明）

与其他保护区域关系

（指调整后该自然保护区与风景名胜区、森林公园、地质公园、湿地公园、海洋特别保护区等其他保护区域是否存在交叉重叠情况，以及该保护区周边其他自然保护区的分布状况）

重大工程建设状况

（指调整后自然保护区内是否建有或规划建设水电水利、公路、铁路、航道、工矿企业等国家重大基础建设工程）

规划协调状况

（指调整后自然保护区与当地社会经济、土地、农业、能源、交通、铁路、海洋和其它相关经济建设规划的衔接协调状况）

基础设施概况

（指自然保护区现有业务用房、界标界桩、仪器设备、科研宣教设施、交通通讯等设施设备的情况）