说明：
　　1填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等）。
　　2填写毕业学校、工作单位请用规范全称。
　　3申请类别，填A（承压、机电）类或B类。申请B类的申请人，应在培训情况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。
　　4持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。
　　5 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局
　　6递交申请书时，请附学历证明复印件，另交一寸近期免冠彩照两张。
　　如有其它需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。

　　附件4：
　　吊销特种设备安全监察员证审批表

被吊销证件人员姓名		性别			出生年月
所在单位
处理依据					被吊销证件编号
被吊销证件 原因
县级质量技术监督局意见	年 月 日		市级质量技术监督局意见			年 月 日
省级质量技术监督局审批意见	年 月 日

　　附件5：


_______________________________________________________________：
　　经我局调查，你的行为违反了《特种设备安全监察员管理办法》第　　条第　　项的规定，现决定吊销你的安全监察员证件。
　　违规行为如下：

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