一式三份，被责令接受社区戒毒／社区康复人、社区戒毒／社区康复执行地各一份，一份附卷。
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 解除社区戒毒／社区康复通知书 │
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│ ×公( )社解通字[ ]第 号│
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│被责令接受社区戒毒／社区康复人：______性别：______出生日期：________│
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│身份证件种类及号码：________________________________________________│
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│户籍所在地：________________________________________________________│
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│现 住 址：________________________________________________________│
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│社区戒毒／社区康复期限：____________________________________________│
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│社区戒毒／社区康复地点：____________________________________________│
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│办案单位：__________________________________________________________│
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│承办人：____________________________________________________________│
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│批准人：____________________________________________________________│
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│填发人：____________________________________________________________│
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│填发日期：__________________________________________________________│
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存根
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 解除社区戒毒／社区康复通知书 │
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│ ×公( )社解通字[ ]第 号│
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│被责令接受社区戒毒／社区康复人：______性别：______出生日期：_______________ │
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│户籍所在地：_______________________________________________________________ │
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│现住址：___________________________________________________________________ │
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│工作单位：_________________________________________________________________ │
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│因_____________________________________________________________，被______决 │
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│定其接受社区戒毒／社区康复________________年(自__年__月__日至__年__月__日止)│
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│(决定书文号：________________________ )。 │
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│ 现期限届满，予以解除。 │
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│ 特此通知。 │
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│ (社区戒毒／社区康复执行地公安机关印) │
│ 年 月 日 │
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