一式五份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所、被强制隔离戒毒人员所在单位、户籍所在地派出所各一份，一份附卷。
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 解除强制隔离戒毒证明书 │
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│ ×公( )解强戒证字[ ]第 号 │
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│被强制隔离戒毒人：______性别：______出生日期：__________________________________│
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│现住址：________________________________________________________________________│
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│工作单位：______________________________________________________________________│
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│强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒／提前解除强制隔离戒毒决定书文号：________________│
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│强制隔离戒毒期限：______________________________________________________________│
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│强制隔离戒毒所名称：____________________________________________________________│
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│承办人：________________________________________________________________________│
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│批准人：________________________________________________________________________│
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│填发人：________________________________________________________________________│
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│填发日期：______________________________________________________________________│
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存根
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 解除强制隔离戒毒证明书 │
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│ ×公( )解强戒证字[ ]第 号│
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│被强制隔离戒毒人：_______ 性别：______ 出生日期：____________________________ │
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│现住址：_____________________________________________________________________ │
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│身份证件种类及号码：_________________________________________________________ │
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│工作单位：___________________________________________________________________ │
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│因______________________________________________，被____________________ 决定 │
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│强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒___ (自____年____月____日至____年____月____日止)│
│(决定书文号：____________________)。 │
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│现因__________________，予以解除。 │
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│ (公安机关印章) │
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│ 年 月 日 │
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│被强制隔离戒毒人(签名)： │
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│ 年 月 日 │
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