一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地公安派出所。
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 提前解除强制隔离戒毒决定书 │
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│ ×公( )解强戒决字[ ]第 号│
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│被强制隔离戒毒人姓名：_____ 性别：______出生日期：__________│
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│身份证件种类及号码：________________________________________│
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│户籍所在地：________________________________________________│
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│现 住 址：________________________________________________│
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│工作单位：__________________________________________________│
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│强制隔离戒毒决定书文号：____________________________________│
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│强制隔离戒毒期限：自____年____月____日至____年____月____日 │
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│强制隔离戒毒解除时间：______________________________________│
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│强制隔离戒毒所名称：________________________________________│
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│办案单位：__________________________________________________│
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│承办人：____________________________________________________│
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│批准人：____________________________________________________│
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│填发人：____________________________________________________│
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│填发日期：__________________________________________________│
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存根
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│ (此处印制公安机关名称) │
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│ 提前解除强制隔离戒毒决定书 │
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│ ×公( )解强戒决字[ ]第 号│
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│被强制隔离戒毒人：_________ 性别：______ 出生日期：__________________________________ │
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│身份证种类及号码：___________________________________________________________________ │
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│户籍所在地：_________________________________________________________________________ │
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│现住址：_____________________________________________________________________________ │
│ │
│工作单位：___________________________________________________________________________ │
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│强制隔离戒毒决定书文号：_____________________________________________________________ │
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│强制隔离戒毒期限：自____年____月____日至____年____月____日 │
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│经诊断评估，被强制隔离戒毒人员戒毒情况良好，根据《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第二│
│款之规定，我局决定对其提前解除强制隔离戒毒。 │
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│强制隔离戒毒所名称：_________________________________________________________________ │
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│地址：_______________________________________________________________________________ │
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│ (公安机关印) │
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│ 年 月 日 │
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│被强制隔离戒毒人(签名)： │
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│ 年 月 日 │
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