申 请 人 情 况

登　记　申　请　人

□所有权人 □使用权人 □抵押权人 □需役地权利人 □权利受让人 □更正登记申请人

□异议登记申请人 □预告登记申请人 □其他

名称（姓名）

证件种类

□组织机构代码证　□居民身份证　□护照　□军官证　□其他

证件编号

单位性质

□行政　□事业　企业（□国有　□集体　□私营　□外资　□港澳台　□联营　□股份制　□个体 □其他）　□个人

通讯地址

　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

法定代表人或负责人

联系人：　　　　　　　联系电话：　　　　　　　电子邮件：　　　　　　　　　　

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

登　记　申　请　人

□抵押人 □供役地权利人 □权利转让人 □预告登记义务人 □其他

名称（姓名）

证件种类

□组织机构代码证　□居民身份证　□护照　□军官证　□其他

证件编号

单 位 性 质

□行政　□事业　企业（□国有　□集体　□私营　□外资　□港澳台　□联营　□股份制　□个体 □其他）　□个人

通讯地址

　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

法定代表人或负责人

联系人：　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　电子邮件：　　　　

代理人姓名

职业资格证书号

代理机构名称

联系电话

土

地

情

况

坐　　落

面　　积

用　　途

权利设立情况

□地表 □地上 □地下

取得价格

权属性质

□国有建设用地使用权　□国有农用地使用权　□集体土地所有权

□集体建设用地使用权　□宅基地使用权　□集体农用地使用权

使用权类型

国有

□划拨 □出让 □作价出资（入股） □租赁 □授权经营 □其他

集体

□荒地拍卖 □批准拨用宅基地 □批准拨用企业用地 □集体土地入股（联营） □其他

需役地

坐　落

土地抵押情况

土地价格

土地抵押面积

土地抵押金额

土地抵押期限

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

申请登记的内容

备

注

本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真实性负责。

申请人签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签章：　　

　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日