11．临床分型：（1）典型 （2）轻型 （3）重型 （4）其他 □
12. 转归：（1）痊愈 （2）好转 （3） 死亡（日期：_______年____月____日） □
三、症状和体征及一般实验室检查
1. 发热： （1）有 （2）无 □
如有，则热型为：①双峰热 ②稽留热 ③驰张热 ④其他 □
就诊时温度为：
℃
2. 乏力： （1）有 （2）无 □
3. 头痛： （1）有 （2）无 □
4. 关节痛： （1）有 （2）无 □
如有，则主要累及的关节为（可多选）：□①手腕 □②脚踝 □③脚趾 □④手指
□⑤膝 □⑥肘 □⑦其他
关节痛持续的时间：
5. 皮疹： （1）有 （2）无 □
如有，则为：①斑丘疹 ②麻疹样皮疹条/线状 ③猩红热样皮疹簇状 ④红斑疹 ⑤其他 □
皮疹部位（可多选）： □①全身 □②躯干 □③四肢 □④面部
6. 结膜充血：（1）有 （2）无 □
7. 颜面潮红：（1）有 （2）无 □
8. 胸红： （1）有 （2）无 □
9. 出血症状：（1）有 （2）无 □
如有，则出血部位为（多选）： ①结膜出血 ②鼻出血 ③牙龈出血 ④呕血
⑤便血 ⑥血尿 ⑦其他
□
10. 皮肤出血点：（1）有 （2）无 □
如有，则出血点为：①散在 ②条/线状 ③簇状 ④其他_________ □
11. 呕吐： （1）有 （2）无 □
12. 烦躁：（1）有 （2）无 □
13. 昏迷：（1）有 （2）无 □
14. 束臂试验： （1）阳性 （2）阴性 （3）未做此项检查 （4）不详 □
15. 白细胞计数：（1）正常 （2）增多 （3）减少 （4）未做此项检查 □
16. 中性粒细胞（％）： □
17. 淋巴细胞（％）： □
18. 血小板减少：（1）有 （2）无 （3）未做此项检查 □
