| 学校名称： | 校长： | 董事长： |
| 地址： | 举办者是否要求取得合理回报（是 / 否） |
| 举办者名称、出资额及出资方式（多个举办者时，按出资额自多至少，逐一填写）： |
| 财会人员： | 办学内容： |
| 教学仪器设备总值 万元 | 图书 万册 |
| 专任教师 人，其中：副高以上职称的 人 | 规划规模 人 |
| 在校生总数 人，其中：学历教育在校生数 人 |
| 校园占地面积合计 亩，其中：学校名下校园占地面积 亩 |
| 土地使用权人名称 | 国有土地使用证号（已抵押的注明抵押终止时间） | 面积（亩） |
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| 教学行政用房建筑面积合计 万平米，其中：学校名下教学行政用房建筑面积 万平米 |
| 房屋所有权人名称 | 房屋所有权证号（已抵押的注明抵押终止时间） | 建筑面积（万平米） 及用途 |
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| 历史延革（自高等职业学校、高等专科学校批准设立之日起） |
| 名称 | 审批机关 | 批准文件号 | 批复时间 |
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| 主管部门初审意见： 领导签字： 公 章： 年 月 日 |
| 办学许可证号（审批机关填写） |
