（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。
（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。
（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
13．病案质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《
医疗事故处理条例》、《
病历书写基本规范（试行）》和《
医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（2）医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
（4）建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。
（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。
14．介入诊疗质量管理与持续改进
（1）严格执行《
心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。
（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
（3）严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（4）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。
（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
（6）环境保护与个人防护达到标准。
15．血液净化质量管理与持续改进
（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
（2）有质量管理制度落实措施保障安全。
（3）严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（4）血液透析机与水处理设备符合要求。
（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（五）护理质量管理与持续改进。
1．护理管理组织
（1）严格按照《
护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2．护理人力资源管理
（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3．有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《
病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
