药理毒理研究
| 研究项目
| 研究机构名称
| 研究地点
| 体系认证
| 起 止
日 期
| 样品量
| 研究负责人
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药效
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一般药理
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急性毒性
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长期毒性
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过敏性
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溶血性
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局部刺激性
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致突变
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生殖毒性
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致癌性
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依赖性
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药代动力学
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实验动物
| 来源
| 清洁级别
| 数量
| 合格证号
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声 明
本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本单位负法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位负责人签名：
(申请人公章)
年 月 日
注：其他需要说明的情况可另附页。
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本表一式四份，其中三份原件，受理省局存一份原件，其余报送国家食品药品监督管理局。
药品研制情况申报表
（临床试验后用）
药品名称
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| 受理号
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申请分类
| □新药申请 □按新药程序申报的申请 □ 仿制药申请 □ 补充申请第 项
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注册分类
| □中药 类 □化药 类 □治疗用生物制品 类
□预防用生物制品 类 □血源筛查试剂
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剂 型
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申请人
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联系人
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| 联系电话
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药学药理毒理研究
| 研究项目
| 研究机构名称
| 研究地点
| 体系认证
| 起止日期
| 研究负责人
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处方/工艺
补充研究
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| (具体楼座、实验室)
| (如GLP、GMP等)
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质量标准
补充研究
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药学研究用样品试制
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临床试验用
样品试制
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稳 定 性
补充研究
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药理毒理
补充研究
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研究主要仪器设备
| 型号
| 研究主要仪器设备
| 型号
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| (样品试制设备填下页)
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样品试制
| 批号
| 试制日期 日期
| 用途
| 主药投料量
| 试制量
| 使用量
| 剩余量
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