被抽查产品名称及型号

生产企业名称

填表人

联系电话

抽查地点或项目名称

抽查数量或批次

抽查日期

检测机构名称

抽查人员

总体评价

科学性

公正性

责任感

廉洁自律

好

较好

一般

差

说明：

需要说明的其他问题：