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│ 单位地址　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 邮政编码　　　　　　　　 │　　　　　　　　│联系电话　　　　　　　│　　　　　　　│
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│ 法定代表人　　　　　　　 │　　　　　　　　│实验室负责人　　　　　│　　　　　　　│
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│ 申请单位基本情况及申请理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 所申请检验项目　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　 项目名称　 │　　　　　　　　　方法　　　　　　　　　│　　　 相应检验人员　　　 │
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│　　所附资料：（请在提交的资料前打√）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　）相关资质认定证书及附表或卫生部皮肤病诊断机构证明材料（复印件）　　　　　　│
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│　　（　）法人资格证明材料（复印件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　）实验室有关资料（包括动物房相关证明）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　）相关仪器设备清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　（　）实验室人员名单（包括职称、专业和从事工作等内容）　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　）质量管理体系文本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　）曾经完成的相关工作总结　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　（　 ）其他参考资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　 申请单位法定代表人签字　　　　　　　申请单位盖章　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　 │
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