证券代码

证券简称

收购编码

收购人

名称/姓名

证券账户号码

实体性质

出让方

（手工方式申报请另附出让方明细表，包括出让方名称、证券账户号码、出让股份数量等信息。）

确认的股份

转让情况

现金选择权股份转让总股数

流通股

股

非流通股

股

现金选择权价格

现金选择权总金额（含税费）

公司监管部门监管人员审核意见

上述申请材料经审核无异议，请中国结算深圳分公司办理现金选择权业务相关手续。

经办人：　　　　　 复核人：

公司监管部门意见

法律部意见

备　　　 注