第三方名称

委托的证券公司名称

委托的证券公司的资金结算账户

证券代码

证券简称

行使现金选择权起止日期

现金选择权履约保证金金额

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现金选择权履约资金金额

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申请划款资金金额

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备注

预留印鉴