深交所公司监管部门填写

证券简称

证券代码

拟收购股份性质

□ 无限售条件股份：00　　 □ 有限售条件股份：10

提供现金选择权

第三方名称

第三方证券账户

第三方委托的

证券公司名称

第三方委托的证券公司席位代码

现金选择权价格

履约保证金金额

现金选择权

申报起始日期

现金选择权

申报截止日期

现金选择权

股权登记日

行权期间公司股票

是否停牌

现金选择权的模式

1．通过交易系统申报；2．不通过交易系统申报

申报材料

是否齐备

1．上市公司现金选择权申请表

2．中国证监会同意刊登收购报告书或其它报告的批复

3．现金选择权公告

4．提供现金选择权的第三方营业执照复印件

公司监管部门监管人员审核意见

上述申请材料经审核无异议，请中国结算深圳分公司办理现金选择权业务相关手续。

经办人：　　　　　　 复核人：

公司监管部门意见

结算公司资金交收部意见

如股东利用交易系统进行现金选择权申报，请确认第三方履约保证金是否到账。

经办人：　　　　　　日期：

结算公司客户部意见

如股东利用交易系统进行现金选择权申报，请确认行使现金选择权收购编码：

经办人：　　　　　　日期：

备　　　　注