附件4
第四批全国老中医药专家学术经验继承工作
继承人及专业学位申报表
省/市/自治区：_____________________ 编号（No.）_____________________
┌─┬───────┬─────┬─────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┐
│姓│ │ 性别 │ │ 出生年月 │ │ 学历 │ │ 民族 │ │
│名│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴───────┼─┬───┼───┬─┴─┬─┬─────┬─┴─────┬───────┬─────┼─────┬─────┬───┴─────┬─────┬───┴───┬─────┬───┴───┬───┬─────┤
│ 身分证号码 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┴─┴───┼───┴───┴─┴─────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴───┴─────┤
│ 何时毕业于何校何专业 │ │
├─────┬─────────┴─────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤
│专业技术职│ │ 何时受聘 │ │ 行政职务 │ │
│ 务 │ │ │ │ │ │
├─────┴───────┬───────┴─────────────┬───────┴───────────────────────────┴─────┬─────────────┴─────────────────────┤
│ 已有医学专业学位 │学士□ 硕士□ │申请临床医学专业学位 │硕士□ 博士□ │
├───┬─────────┴─────────────┬───────┴───────────────────────────────────┬─────┴───────────────────────────────────┤
│从事专│ │ 从事本专业工作时间 │ │
│ 业 │ │ │ │
├───┼───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┼───────────────────┬─────────────────────┤
│专业特│ │ 身体状况 │ │
│ 长 │ │ │ │
├───┼───────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────┴─────────────┬─────┴─────────────────────┤
│工作单│ │ 邮政编码 │ │ 单位电话 │ │
│ 位 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┴─────────────────────┼───────────┴───────────────────────┼───────────────────────────┤
│家庭住│ │ 住宅电话或手机 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───┴───┬─────────┬───────────┬───────┬───┬───┬───┴─┬───┬─┬─────┬───┬─────┬─────┬───┬─┴─┬─────┬───┬───┬───┬───┬─┬─┤
│ 指导老师姓名 │ │ 身份证号码 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴─────────┴───────────┴───────┴───┴───┴─────┴───┴─┴─────┴───┴─────┴─────┴───┴───┴─────┴───┴───┴───┴───┴─┴─┤
│个人简历（可另附纸）： │
│ │
│ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│以往在国内外公开发行期刊上发表的论文及成果奖励： │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成： │
│ │
│ │
│ │
│签名： │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│指导老师意见（明确是否同意带该继承人）： │
│ │
│ │
│ 签名： │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│所在单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等）： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 负责人（签章）： （单位盖章） │
│ │
│ 年 月 日 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│省/市/自治区中医药管理（或上级主管）部门审核意见： │
│ │
│ │
│ │
│负责人（签章）： （盖 章） │
│ 年 月 日 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│国家中医药管理局审批意见： │
│ │
│ │
│ │
│ （盖 章） │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
