患者姓名*：　　　　　　　　 （患儿家长姓名：　　　　　　　）

性别*：1男　2女

出生日期*：　　 年　 月　日

病人属于*：1本县区 2本市其他县区 3本省其他地市 4外省 5港澳台 6外籍

现住址（详填）*：　　　　省　　　　　市　　　　县（区）　　　　　乡（镇、街道）　　　　 灾民安置点（村）

患者职业*：

1幼托儿童 2散居儿童 3学生（大中小学） 4教师 5保育员及保姆 6餐饮食品业 7商业服务 8医务人员

9工人 10民工 11农民 12牧民 13渔（船）民　14干部职员 15离退人员　16家务及待业　17其他（ ） 18不详

病例分类*：1疑似病例　2临床诊断病例　3实验室确诊病例　4病原携带者

发病日期*：　　 年　月　日

诊断日期*：　　 年　月　日

死亡日期 ：　　 年　月　日

疾病编码*：

0100鼠疫、0200霍乱、2700传染性非典型肺炎、0600艾滋病、病毒性肝炎（0301甲型、0302乙型、0305未分型）、0900脊髓灰质炎、9900人感染高致病性禽流感、1000麻疹、1500流行性出血热、1600狂犬病、2100流行性乙型脑炎、2400登革热、1903炭疽、痢疾（0401细菌性、0402阿米巴性）、肺结核（2601涂阳、2602仅培阳、2603菌阴、2604未痰检）、伤寒（0501伤寒、0502副伤寒）、1300流行性脑脊髓膜炎、1100百日咳、1200白喉、2500新生儿破伤风、1400猩红热、1800布鲁氏菌病、0700淋病、梅毒（0801Ⅰ期、0802Ⅱ期、0803Ⅲ期、0804胎传、0805隐性）、疟疾2303、3500流行性感冒、3600流行性腮腺炎、3700风疹、3800急性出血性结膜炎、3900除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、9814手足口病、9891不明原因肺炎。

报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　报告医生：　　　　　　　　

填卡日期*：　　　 年　　月　 日

备注：