《国际船舶代理经营资格登记证》申请表（续）
┌────┬──────────────────┬──────────────┬────────┐
│企业名称│ │资格证书编号 │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│ 注册地 │ │ 注册资本 │ │
├────┼──────────────────┼──────────────┼────────┤
│通信地址│ │ 邮政编码 │ │
├────┼──────────────────┴──────────────┼────────┤
│ │ 出资人名称 │ 出资比例 │
│ 出资人 ├─────────────────────────────────┼────────┤
│ 及 │① │ │
│出资比例├─────────────────────────────────┼────────┤
│ │② │ │
│ ├─────────────────────────────────┼────────┤
│ │③ │ │
│ ├─────────────────────────────────┼────────┤
│ │④ │ │
├────┼────────┬───────────────────┬────┴────────┤
│两名有三│ 姓 名 │ 职务 │ 职称 │
│年国际海├────────┼───────────────────┼─────────────┤
│运经历的│ │ │ │
│高级业务├────────┼───────────────────┼─────────────┤
│管理人员│ │ │ │
├────┼───┬────┴────┬─────────┬────┴─────────┬───┤
│ 联系人 │ │ 电话及传真 │ │ EMAIL │ │
├────┼───┼─────────┼─────────┼──────────────┼───┤
│ 负责人 │ │ 电话及传真 │ │ EMAIL │ │
├────┼───┴─────────┴─────────┴──────────────┴───┤
│申请企业│本公司现向中华人民共和国交通运输部申请换发《国际船舶代理经营资格登记证》，并郑重承诺│
│ 签章 │： │
│ │申请材料中所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是真实的，复印件与原件一致，并对申请│
│ │材料实质内容的真实性负责。 │
│ │ │
│ │ │
│ │公司法定代表人或总经理签名：_________________________________________ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （公司印章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
├────┼──────────────────────────────────────────┤
│省级交通│ │
│主管部门│ │
│审核意见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （签章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
├────┼──────────────────────────────────────────┤
│中国船舶│ │
│代理及无│ │
│船承运人│ │
│协会意见│ │
│ │ │
│ │ （签章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
└────┴──────────────────────────────────────────┘
