9.陕西；10.四川；11.安徽；12.云南；13.吉林；14.河北；15.青海 □□
（县）编号： □□ （乡）编号： □□ 病例编号： □□□□
姓名： 性别：1＝男 2＝女 □
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□
住址： 电话：
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一、入组日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
二、第几次随访： □□
三、上次随访时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
四、苯巴比妥剂量： 毫克/日 □□□
五、自上次随访后强直－阵挛发作： 次 □□
六、死亡日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
七、死亡原因：
1. 疾病（注明诊断医院）：
2. 意外事故：溺水□；车祸□； 触电□； 烧伤□； 坠落□； 自杀□；
其他原因（注明）：
3. 原因不明（此项应控制在极少数）： 1＝ 是； 2＝否 □
八、死亡之前是否已经退出本项目治疗管理？ 1＝是； 2＝否 □
如果答“是”，退出的日期？ 年 月 日 □□□□/□□/□□
随访医师： 随访日期： 年 月 日
附3：
癫痫患者的自我管理知识
一、确诊癫痫后，病人和家属怎么办？
生、老、病、死是人无法抗拒的自然规律，人的一生得什么病是无法选择的，但是如何面对疾病是由人来决定的。坚强的意志，乐观的心态是战胜疾病的内在动力。确诊癫痫后，无论是病人或者家属首先应该正确对待癫痫，树立长期与癫痫作斗争，战胜癫痫的信心。因此，需要学习、掌握癫痫的基本知识。
癫痫不是什么严重的疑难病，只是一种常见的脑部慢性疾病。大量的临床资料证明经过合理的抗癫痫药物治疗，大约有50%－60%病人的发作是可以完全控制的，可以健康地学习、工作和生活。20%－30%病人用药后发作明显减少减轻，有些病人可能需要长期甚至终生服药，但仍能像正常人一样生活。只有15%－20%左右的病人用目前的抗癫痫药还不能完全控制发作，即所谓难治性癫痫。对难治性癫痫还可以采取其他治疗手段，如外科手术、新的抗癫痫药等。
目前，还没有什么特效的方法和药物能在短期内将癫痫“根治”或治愈。不要轻信“灵丹妙药”、“祖传密方”，盲目追求“根治”，切忌有病乱投医。轻信虚假的广告宣传，不仅增加了经济负担，也延误了病人的治疗。接受正规的抗癫痫药物治疗，是控制癫痫发作的正确选择。
二、癫痫药物治疗应该注意什么？
确诊癫痫后，医生会根据患者癫痫发作类型和病人实际情况选用适合的抗癫痫药。抗癫痫药物一般要服用数日到两周后，血中药物浓度达到一定水平时才能起到抗癫痫。因此，服药才几天仍有发作，不要轻易否定药物的作用。服药过程医生会根据病情，调整药物剂量，最后给患者一个长期服用的维持剂量。
癫痫是个慢性病，需要长期服药。服药过程中，一定要遵从医嘱，不要随意换药或突然停药。突然停药有可能引起癫痫发作，甚至发生癫痫持续状态。一般发作停止以后，还要继续用药3－5年。是否能停药需要结合病情，应该听取医生的意见。停药应该在医师指导下进行，先逐渐减少药量，经过一段较长的减药过程，往往需半年或更长的时间才能将抗癫痫药完全停掉。
任何药物都可能引起一些不良反应，抗癫痫药也不例外，但是大部分不良反应是轻微的，经过一段时间会逐渐消失。例如多数病人开始服苯巴比妥时，会出现困倦、嗜睡、头晕等不良反应，两三个月后这些不良反应逐渐消失。服药期间如发现一些异常情况，应及时请医生检查。应该由医生来判断是否是药物引起的不良反应，做进一步检查，决定是否停药或换用另一种抗癫痫药。患者应该保存一份所服药物的说明书，可以知道该药会引起那些不良反应。
三、癫痫病人日常生活注意事项
（一）避免意外伤害。癫痫发作往往非常突然，容易发生意外事故如摔伤、溺水、烫伤、交通事故等。因此，应该注意工作场所和生活环境的安全性。癫痫病人不宜从事高空作业、近水作业、接触有害或有危险性的工作。
（二）保证充足的睡眠。睡眠不足、熬夜是常见的癫痫诱发因素。有些病人服药后已控制发作，但是由于工作或其他原因熬夜，或节假日玩到很晚才入睡，而且非常兴奋，常常引起发作。
（三）不喝酒，不暴饮暴食，避免过度疲劳。
（四）保持乐观心态，不要让癫痫过分影响自己的生活。
（五）积极参加各种社会活动，进行适当的体育锻炼，充分调动自己的主观能动性消除焦虑、紧张、悲观、失望的情绪，克服心理障碍，有利于身心的康复。
（六）有条件的患者或家属应该记录发作的情况。发作情况的详实记录和描述对医生明确诊断、掌握病情进展和观察药物治疗效果有重要参考价值。记录应该包括发作的日期、具体时间、发作时的表现、持续时间、严重程度以及其他情况。
