（承运人名称Название перевозчика） 声明：上列货物由本承运人承运，并负责向海关承担责任。Ответственность за достоверность заявленных сведений в настоящем Манифесте возлагается на перевозчика.
________________________________________________________________承运车辆进出境许可证号码（номер разрешительного документа перевозчика）
驾驶员姓名Ф.И.О. водителя： ____________________________ 签名подпись водителя： _____________________ 日期дата：
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│合同号№ Контракта │海关关锁号Таможенная пломба № │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┬─────────────────┤
│海关监管方式Таможенный │起运国海关批注、签章 │指运国海关批注、签章 │
│ режим │Штамп и печать там │Штамп и печать стр │
│□过境транзит □其他прочее │ожни страны отправ│аны получения │
│ │ления │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│备注Примечание: │关员签名Подпись тамож │关员签名Подпись тамож │
│ │енника │енника │
│ │日期Дата: │日期Дата: │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘
