二
与法国一样，美国的健康保险法制起步也很早。1647年，罗得岛的一项制定法规定，各个城镇“务必细心地为穷人提供救济，扶养老弱无能力之人”。[7]接着，新英格兰各殖民地也将英国的济贫法运用于各处的地方治理之中。直至美国独立战争胜利之后的1788年，纽约州的一项法律还规定：“每一城市和城镇，应对其当地的穷人给予救济和帮助。”[8]这种对穷人救济的做法，慢慢地演化成为对公众（尤其是弱势群体）的生命、健康、残疾等关注的社会保障立法。如1798年联邦政府的一项立法，规定了对海员的工资征收个人所得税，并以这笔钱资助为病残海员所建立的医院。[9]
19世纪中叶，美国进入了通过保险机制来保护人的生命、健康和过高质量生活的时代。1850年富兰克林健康保险公司推出了一种非致死性损伤保险；1860年旅行者保险公司开发了一种与今天的医疗保险很相似的医疗保险；到1866年，美国已经有66家保险公司提供医疗保险服务；1870年，有报道的人寿保险的案件达到100件（其中健康保险和养老保险各占多少比例则无确切的数字）。因为这些是上诉案件，因此实际上的人寿保险案件要大大多于这个数字。[10]当然，美国的健康保险从一开始就进入了市场调节的轨道，联邦政府并没有将此责任承担起来。当时的联邦最高法院认为：保险业不是“贸易”，因而联邦政府没有专属管辖权。[11]
1911年，蒙哥马利公司提出了美国第一个团体医疗保障计划，这是一种按周支付的雇员疾病和伤害保险。但是，真正意义上的医疗保险以及法律规制始于1929年，即由蓝十字（B1ue Cross）保险公司开办的医疗保险计划。该计划实行的是按医疗服务项目收费，采取医疗费用的后付制，参保者在接受医疗服务后，再由保险公司直接向医院支付其医疗费用。[12]在第二次世界大战期间，由于工资增长幅度不大，雇员们开始注重小额福利的好处，因为它不计入工资之内，不用上税。投资医疗保险一美元，比花在医疗服务上的税后工资的一美元值钱。因而，医疗保险成为雇员们重点争取的福利之一。二战后，美国联邦最高法院宣布医疗保险是雇员合法的福利待遇。这样，健康保险的地位进一步得到了巩固。
在20世纪50年代中期商业健康保险获得重大发展的基础上，1965年，美国通过立法，正式确立了联邦医疗保险，并于1966年实施。[13]它主要分为两种：一种是对65岁以上的老人和残障者的医疗保险，称“医疗照顾保险计划”（Medicare），由联邦政府承办；[14]另一种是对低收入人群的医疗保险，称“医疗辅助保险计划”（Medicaid），由联邦政府和州政府共同承担，联邦政府出55%，州政府支付45%。美国联邦医疗保险建立以后，推动了各个层次参保人数的不断增加。这样，至20世纪70年代，美国初步建立起了医疗保险的三大支柱，即除了上述“医疗照顾保险计划”、“医疗辅助保险计划”之外，还有雇员医疗保险。前两者都是由政府主导的，条件比较严格，如要求年龄在65岁以上，在美国居住5年以上，个人收入低于一定标准等。[15]雇员医疗保险由私营保险公司经营，是雇主为雇员购买的商业保险，其等级、付费方式、自负比例等均由雇主决定，当员工离职后，这种保险也就取消了。雇员医疗保险在美国占有主要的地位，其比重约占全国医疗保险总额的50%以上。[16]
