第二,患者不具备行为能力的情形。患者不具备行为能力的情形又可分为两种:1.当患者为婴幼儿或精神病患者而不具备行为能力,在父母或其他法定代理人带领下前往医院求诊时,父母或其他法定代理人为缔结医疗合同的患方当事人。此时的医疗合同属于为第三人即患者利益签订的合同。2.当患者不具备行为能力但具有意志能力时,应将患者本人作为医疗合同的当事人。因为医疗行为的结果是由患者本人承受的。这也体现了对患者意思的最大尊重原则。但在一定程度上应当听取其他法定代理人的意见,同时将其法定代理人作为医疗费支付债务的连带债务人。
第三,社会医疗保险中医疗合同的当事人。我国正在进行医疗卫生体制改革,有些地方已经建立了职工医疗保险制度。1998年国务院在广泛试点的基础上公布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出,在我国实行了将近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度,将被新的职工基本医疗保险制度所取代,标志着我国医疗保险制度的改革进入了一个崭新的阶段[11]。在社会医疗保险的情形下,作为被保险人的患者,应到医保机构指定的医疗机构进行治疗,这就出现了医保机构、医疗机构和患方三个方面的关系。此时就医疗合同来说,表面上似乎是由医保机构指定患方前往某个医疗机构就诊,但实际上医患关系仍是建立在医院与患方双方合意的基础之上。因为患方在一方面享有医保机构指定的几个医疗机构中任选其中一个的权利,另一方面也只有当患方前往该医疗机构求诊时方能成立医疗合同关系。所以在社会医疗保险情形下形成的医疗合同仍是在医院与患方之间缔结的合同关系。因此,医疗合同的当事人只能是医方和患方,医保机构不能成为合同的当事人。
五、医疗合同的效力
医疗合同的效力是指生效的医疗合同对于医患双方当事人所具有的法律约束力。医疗合同属于双务有偿合同,由于一方当事人的义务即为对方当事人的权利。因此,通过对医患双方当事人所履行的义务的阐述来说明医疗合同的效力。
(一)医方的义务
医疗合同关系作为一种民事法律关系,医方的义务是正确地诊断患者所患的疾病、并对其实行尽可能妥当的医疗诊治行为,促使病人恢复身体健康。简言之,医方应尽到善良管理人的注意义务。就医师的注意义务来说,是指一般医师所具备的医学知识及临床经验,于诊疗疾病、护理病员当时应为的注意。民法中的债权债务关系是建立在给付义务之上,而给付义务可分为主给付义务、从给付义务和附随义务,现将医疗合同中医方履行的义务也从这三个方面来予以说明。
1.医方的主给付义务
医疗合同中的主给付义务是诊疗护理义务。所谓诊疗护理义务是指医师根据患者的要约,运用医学知识和技术,正确地诊断患者所患的疾病,并施以适当的治疗。它包括诊断、治疗、麻醉、手术、输血等具体的诊疗过程,对于具体的患者应给付什么样的诊疗护理义务,则是根据其病情或伤情而决定。在患者提出医院医疗义务范围之外的求诊要求时,应根据患者当时的情况和医院的医疗能力安排治疗,或者告知其转往有此项业务的其他医院,以免贻误病情,给患者带来更大的损害。
2.医方的从给付义务
由于医疗合同内容的不确定性,基于善良管理人的注意义务,医师在诊疗疾病时,应对病情的变化、检查所见、鉴别诊断、施行特殊处理的方法和时间、上级医师对病情的分析及诊疗意见以及治疗过程和效果等作以详细记录。具体说,医方的这些从给付义务包括以下内容:
第一,为取得患者有效承诺的说明义务。此项义务是指当医师准备对患者实施带有侵袭性的医疗行为时,为取得患方的同意而对该医疗行为有关事项进行说明的义务。因为“,医师在进行治疗之前首先要取得患者的承诺,这是医疗侵袭行为取得正当事由而必须要作的,为此没有取得患者承诺而对其身体所进行的医疗侵袭行为不论其成功与否都具有违法性。”[12]当然医师的说明义务的范围并非是毫无界限,一般应以一个有理性之人处于与该患者相同或相似的状况下所期待被告知的事项作为范围,同时还要依个别情况具体判断[13]。此种说明义务的对象是带有严重侵袭后果的医疗行为,即该医疗行为可能带来危及生命、损害身体机能及对身体外观发生重大改变等后果时,医师对患者就该医疗行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具体的说明,而对医疗过程中实施的如对疾病的检查、注射和用药等一般的医疗行为以及在法律特别规定或紧急状态下所采取的特殊医疗行为,医师可不履行此项说明义务。我国《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”此条文就是我国现行立法中关于说明义务的具体规定。