排除了丈夫的决定权之后，又如何看待李丽云本人先前不不愿意手术的表示呢？如医院和其它患者所证实的那样，李丽云在清醒的时候也认为自己的病仅仅是感冒，而且顾虑到手术费用，也表示过不愿意手术的话，这种表示可否作为医生对其不予手术的理由呢？
比较坚决的观点是认为在面临生死的时候，本人之前的意愿不能成为医生不手术的理由。因为人们从来不能知道，他在面对死亡时会作出什么真正的决定。在真正走向死亡的时候，许多人会改变自己的过去的观点而愿意继续活下去的；这种现有的推定，从来就不能让有关人自己通过理论性思考来加以预测。[37]因此，在人们在这种危急情况下允许抢救生命时，是不必考虑事后患者自己是否同意这种抢救的，因为这种抢救本身也为他事后作出的决定—包括死亡—保留了机会，这里最好不过地体现了患者的自治。另一种相对缓和的观点则认为，最后的答案可能是，没有绝对的可以或不可以，而是必须决定于个人价值观偏离客观观点的程度，对于一个因为失恋而短时间内屡次自杀的病患，医生还是必须尽救助义务。相对的，对于长期植物人而拔管放弃救治的家属及医生，也应该赋予理论上的基础，给人一些现实上的出路。[38]就李丽云事件而言，院方和其他患者证实过李本人在昏迷前表示过“不想手术，只是想治感冒”。但是这不仅不能成为放弃手术的理由，恰恰说明，李丽云本人是由于欠缺对病情的了解和对不手术后果严重性的错误估计而作出的表示，是一种因误解和无知而存在重大瑕疵的意思表示，这种表示根本不能说是一种真正意义上的意思自治，更不是坚定地表明“若手术、毋宁死”的某种个体信念。从这个意义上说，医院在明知李丽云并非真正有寻死决心的情况下，仍然祭出“尊重患者自我决定权”的挡箭牌从而放弃治疗，是不能令人信服的；同样不能接受的是一些学者的看法，“这个事件中，真正起决定作用的是李丽云本人作出了拒绝手术的表示，哪怕这个意思的表示是一个非理智的。”[39]本文认为，仅仅从形式和表述上遵循被害人的意思表示，而不考虑其实质上是否存在误解或者错误的情形，这不能说是对个人的自治权或者说患者的自我决定权的尊重。这同样也是在“有利于医院”的大前提下，对患者同意权的一种僵硬化解读。[40]
总之，在李丽云事件中，没有充分合理的证据说明，李丽云在面临生死抉择的时候会选择死亡而放弃手术；也完全可以凭借这种推定，成为医生面对纠纷时的免责事由。这种推定的能力和信心，应该成为对医生专业性的要求；拿着手术刀的医生，决定着他人的生死，应该具备这种洞彻人生的专业智慧。因此，不必追问医生的道德，即使以专业性而言，因为没有签字而放弃治疗任由患者死亡的做法，即使在现行的制度下没有法律责任，但至少在专业能力上也是可疑的。
每个人的生命只有一次，死亡是一个不可逆的过程。在生死的问题上，只有自己能够签字。当本人意愿不明时，在生死之间，医生必须首先推定本人的意愿为生。尊重生命的价值，这个观念本身就是最好的签名。
【作者简介】
车浩，单位为清华大学。
【注释】参见田宏杰：《
刑法上的正当化行为》，中国检察出版社2004年版，第402-404页。
相关争论参见Lackner/ Kuhl, StGB, 2007, vor ''32,Rn.10; Trondle/Fischer, StGB, 2007,vor ''32, Rn. 3b; KOM,Strafrecht AT,2005，9/22; Schonker/Schroder/Lenckner, Strafrecht,2006,vor '' 32,Rn. 33等。
参见Baumann/Weber/Mitsch, Strafrecht AT, 2003, '' 17, 1V, S. 403. ;Wessels/Beulke, Strafrecht AT, 2003, '' 9, I，S.119；Roxin, Strafrecht AT，2006，§13 Rn. 4 ff.
代表性文献可参见Zipf, Einwilligung and Riskoubernagme im Strafrecht, 1970; Kientzy, Der Mangel am Strafrechtbestandinfolge Einwilligung des Rechtsguttragers，1970; Rudolphr Hans-Joachim，Die verschiedenen Aspekte des Reclttsgutshegriffs，in:Festschrift fuer Richard M. Honig zum 80. Geburtstag, 1970; Roxin，kriminalpolitik and Strafrechlssystem，1970；Weigend, Lieberdie Regrundung der Straflosigkeit bei Einwilligung des Betroffenen, ZStW 98( 1986）等。
罗克辛：《德国刑法学总论》（第1卷），王世洲译，法律出版社2005年版，第532页。
前注。罗克辛书，第532页。
参见耶塞克、魏根特：《德国刑法教科书》，徐久生译，中国法制出版社2001年版，第469页。
大塚仁：《
刑法概说》（总论），冯军译，中国人民大学出版社2003年版，第360页。
参见黎宏：《被害人承诺问题研究》，载《法学研究》2007年第1期。
Wetzel, Das deutsche Strafrecht, 1969，'' 14V，
高铭暄：《刑法学原理》（第2卷），中国人民大学出版社1993年版，第256页.
前注，田宏杰书，第408页。
Noll, ubergesetzliche Rechtfertigungsgrunde,1955，S. 137ff.
Schonker/Schroder/Lenekner, Strafgesetzbuch Kommentar, 2006，Rn. 56.
施特拉腾维特、库伦：《
刑法总论I-犯罪论》，杨萌译，法律出版社2006年版，第155页。
前注，罗克辛书，第533页。
前注，罗克辛书，第533页。
前注，施特拉腾维特、库伦书，第155页。
Jescheck/Weigend, Strafrecht AT, 1996，S. 387f.
Schmidhouser, Strafrecht AT, 1975, 9/49, Fn. 65．国内学者张明楷教授也持这种观点，认为"推定被害人知道真相将承诺，这种推定以合理的一般人意志为标准，而不是以被害人的实际意志为标准。"参见张明楷：《刑法学》，法律出版社2007年版，第201页。
内藤谦：《
刑法讲义总论（中）》，有斐阁1991年版，第623页以下，转引自前注，黎宏文。黎宏教授认为，就我国的情况而言，以上举例尽管具有启发意义，但似乎没有什么借鉴意义。因为上述行为在我国很难被认定为犯罪。本文认为，就例子本身而已，确实不在我国刑法典的考虑范围之内，但是作为一种类型，在
刑法法理上还是有意义的。
参见前注，高铭暄书，第256页；前注，张明楷书，第201页
前注，田宏杰书，第401页以下。
前注，大塚仁书，第360页。
参见前注，罗克辛书，第532页；前注，耶塞克书，第469页；前注，黎宏文。
参见马克昌：《犯罪通论》，武汉大学出版社1999年版，第829页。以及前注，田宏杰书，第401页；前注高铭暄书，第256页。
前注，施特拉腾维特、库伦书，第155页。
前注，黎宏文。
Schonker/Schroder/Lenckner, aaO.，Rn. 56 ff
前注，罗克辛书，第537,538页。
各家媒体的追踪报道和网络评论的合集，可参见新浪网专题“男子拒签字致孕妇死亡”http://news.siiia.com.cri/zzfjgzzcfsw/index. shtml,
蔡墩铭：《
刑法精义》，台湾五南出版公司1999年版，第197页。
黄荣坚：《基础刑法学》，台湾元照出版公司2006年版，第359页
“丈夫拒签字手术致妻子难产死亡”http;//news. sina. com. cn/s/2007-11-21/210114358601.shtml,
前注，罗克辛书，第375页。
“美国医生：遇紧急情况手术决定权在医生”http ; //news. sing. coin. en/s/2007-11-25/022512963422s.shtmlo
参见前注，罗克辛书，第539页。
前注，黄荣坚书，第360页。
参见卓小勤：《病人知情同意权不能被剥夺》，载《京华时报》2007年11月28日。
这里的问题在于从来不存在一个理想化的“自治”概念，必须考虑到实际生活中的信息不对称以及理解能力等具体情况之后才谈得上对个人自治权的尊重。对此可参见Roennau, Willensmaengel bei der Einwilligung ini Strafrecht, 2001 , S. 354ff.
