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从“骗取”医保基金现象看我国医保管理观念的转变

  与前述的苏格拉底对法律的绝对尊崇相较,中国主流文化的代表孟子的态度和理念,却和此大相径庭,在《孟子尽心》中,孟子的弟子桃应问师父:“舜父杀人,舜当如何?”。孟子的回答会让宁死不逃得苏氏大吃一惊,他说:“舜视弃天下,犹弃弊履也。窃负而逃,遵海屏而处,终身欣然,乐而忘天下”。尽人孝而轻法治,此即为国人对法的漠视。后来后周世宗柴守礼杀人,世宗不究,欧阳修以为孝。可见,从古代开始中西方哲人便已经为中西方文明嵌入不同的密码。苏格拉底将正义放在人类社会最高的优先顺序上,与西方法律至上的概念完全一致,这种传统经亚里士多德、孟德斯鸠等先哲及后来者的传承,权利和自由、民主理念在西方勃兴,更孕育出了精妙的“三权分立”思想,促进了西方资本主义的兴起和快速发展。而孟子似乎认为孝在法外,中华文明建立在“性本善”上发展起来的礼制模式,尊崇人治。虽然早在春秋时期,有过些许法治的思想。但法治文化始终不曾成为中国社会文化的主流。从以上简短的论述中我们不难看出中华法系的最大特征——从属性。法从属于人伦,这种传统至今仍深深影响着国人。
  法律绝不是出自立法者手笔的一纸呆板的文字,守法也不仅是公民与国家之间的一种契约,应该说,法律着实反映了人类对于自身幸福生活的深切渴望,守法则寄托着公民对于理想生活状态的永恒憧憬。笔者期盼国人能够认真学习一下苏格拉底对法律的绝对敬仰,对法治的绝对认同,维护法律尊严追求因法而设定的正义。如果不能从文化思想上灌注法的灵魂,中国法治的前途必将蜿蜒崎岖。
  发达国家医疗费用控制机制对我们的启发
  在呼唤“守法”之余,我们应当从制度上进行反思,这就自然要借鉴发达国家的成功经验,看看人家是如何做到高效、经济、合理地控制卫生费用,人家的机制特点究竟是什么?在多数发达国家,我国医保部门目前的主要工作多数都被国外政府部门“外包”给了专业化的社会中介组织。例如在美国,PBM(Pharmacy benefit management)就是一种专业化医疗费用管理的第三方中介组织。PBM几乎参与到了医药卫生服务的各个环节,如药品购买、分销管理以及药品使用目录管理、处方药报销管理等方面。据统计在美国70%的地区和45%人口的用药直接通过PBM。
  PBM主要工作之一是报销目录(Formulary)的管理。PBM应用其药品管理基础,制定一份报销目录,该目录可以告知医生在特定的治疗等级下,哪种药品的成本效果最佳和临床有效率最高。这些目录收录的药品都是PBM根据其医疗费用使用专业经验所选择的,鼓励其成员和药房进行使用的药品。当需要对目录所载某类药品进行增减时,PBM将综合地考虑临床和用药经济性的双重影响。从临床角度,PBM下设的药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性,如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性,则仍然可以保留;从经济性方面,PBM将与药品生产企业就其生产的药品进入用药目录时所交纳的折扣进行谈判。这个折扣据调查在5%~25%之间。通过这种方式,PBM可以影响药品流通的过程从而提高买家的议价实力。


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