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保险法精要(第三版) 第一章 保险的性质

  (c)商业流动保险单
  商业流动保险单是针对用于贸易的存货或商业公司的设备,而不论财产存放地点的一切险保单。标准保单适用于特定的商业范围,其通常被称为一揽子保单。例如,一份珠宝一揽子保单承保了所有的的珠宝、贵重金属、手表、玻璃器皿等物品,他们属于珠宝商所有,也可能是消费者给他的抵押品,或通过另外的形式转移给他,不论这些财产在世界上的那个地方。同样有适合毛皮商、照相机和音响设备经销商、贵重设备零售商和批发商以及其它行业的保单。
  大范围内各种类的可移动商业财产也可用清单式流动财产保单承保。例如,一名承包人的设备流动保单以详细列明的方式承保了承包人所有的、租借和或借用的必须在工作场所间转移的贵重设备。标准家畜流动保单承保了不论在何地的牛、马、肥猪等家畜。
  针对财产无法保持在固定位置可能遭受风险的无数种情形,还曾设计过综合的商业流动保单。
  4、健康保险和残疾保险
  a、健康保险
  一份典型的健康保险保单会补偿因疾病或受伤导致的所有损失,除非这些损失来自特定的除外病种,比如这些病来自职业,因此由职工补偿保险来承保,或者在一些保单中,这些疾病在美国境外订立合同,或者对一种特定的疾病或治疗在保险范围上会有详细的限制。保险人通常会赔偿被保险人因为疾病的自然和惯常的结果所导致的任何损失,包括与癌症相关的疾病和控制糖尿病所需要的治疗。
  健康保险保单下的医疗给付由合同化的原则掌控。然而某些联邦和州法律条文规定了一旦保险范围过宽,保险人可以限制其保险范围的方式。例如,如果一个州的法令与健康保险保单条款冲突,并且法令规定了更为宽泛的保险范围,保险人有义务提供法令中规定程度更宽泛的保险范围,以取代其自身相对严格的保险范围。
  ⅱ、提供健康保险的方式
  健康保险的供给有各种各样的方式,每一种都为被保险人提供了唯一的获得保险金的方法。
  (a)医疗服务给付计划
  医疗服务给付计划承诺参加保险的特定医疗服务,比如外科手术和免疫,可与缴纳保费互换。被保险人可以从一大批的参与该计划的医疗服务提供机构中选择他或她自己的卫生保健提供者。该医疗服务提供机构直接从该计划中获得补偿。
  医疗服务给付计划下的保险项目受有各种各样的限制,比如眼睛的例行检查服务或牙齿检查不在保险范围之内,并有期限限制。另外,一些服务需要得到保险人的事先认可。最后,被保险人可能还会自己负担相当数目的免赔额或进行比例分摊。然而,被保险人通常被保证他们针对比例分摊的实际支出不会超过特定的数额。最有名的医疗服务给付计划是由蓝十字协会/蓝盾协会提供的。这些在特别的州法律行为下建立的组织为医院帐单、外科手术费用和药费付款。此外,倘若该计划符合以医疗服务给付计划为特色的法定标准,那么它将会豁免大多数的一般的调整保险的国家法律。另外,蓝十字协会和蓝盾协会的利润和保费收入不会被联邦征税。虽然如此,蓝十字协会和蓝盾协会在诸多领域仍要受官方保险机关的特别管理,这些领域包括保险范围、签署者合同的重新生效和终止以及适当的费率水平。
  (b)损失补偿保险
  损失补偿保险在健康保险中是使用最普遍的方式。在这个框架内,保险人根据其与被保险人之间的协议条款补偿被保险人的直接医疗费用。这份协议可以对无限额的所有费用进行完全补偿,或者其可以就建立在一般且合理的费用基础上的同样的医疗服务提供补偿。这种保单会需要被保险人承担一个免赔额或比例分摊,并且保险人的赔偿数额也是有限制的。就损失补偿保险而言,主要的联系存在于保险人和被保险人之间。卫生保健机构实质上并不参与他们之间的协议。然而,这样的安排会对医疗服务机构产生冲击后果,假如在这份补偿协议中仅对同样服务的一般且合理的费用提供补偿,并且医疗服务机构的费用超过一般且合理的费用,医疗服务机构当然就有从被保险人处就超出的费用获得全部赔偿的风险。
  (c)独立或自我保险计划
  这种形式的保险存在于当有组织的团体作为自我保险人并且向其成员提供健康相关的服务的时候。成员向该计划缴纳保费,作为交换,其从与该计划订立合同的卫生保健机构团体那里获得服务。这些团体合同为它的参与者提供各种各样的卫生保健服务。这种形式的健康保险合同尽管提供更为广泛的保险项目,但是只需要参与者承担很少的免赔额和比例分摊。自我保险计划通常并不使用服务费用帐单,更确切的说,它会向服务机构提供固定数额的定期补偿而不考虑服务是否已实际提供。
  独立保险计划中最普通的例子就是健康保养组织(HMO)。需要着重指出的是,健康保养组织受健康保养法的规范,这部法律规定了每家健康保养组织运转必须的界限,比如对健康服务的条款和优良保险计划的创造在预期的基础上预测全部的金融风险。
  (d)混合保险
  个体也可能使用大量包括多种其他类型健康保险特征的混合健康保险计划。例如,一家特选医疗服务机构(PPO)包含了与健康保养组织有关的服务收益计划的特征。特选医疗服务机构包括a)一批以优惠费率提供服务的已建立的提供者,b)利用复查,c)使用已组建的团体中的机构对参加者的经济刺激。然而与健康保养组织不同,特选医疗服务机构并不限制其签署者使用特定的服务机构,尽管如果被保险人使用了团体外的服务机构,保险赔付金额会减少。特选医疗服务机构所受到的监管也少于健康保养组织,并且其在住院医疗费用的基础上运转。
  除外责任医疗服务机构组织是另外的一种混合保险计划,它与特选医疗服务机构类似,通过寻求与某些医疗服务机构的安排来向签署者提供优惠费率。它也提供严格的医疗复查。然而,除外责任医疗服务机构组织要求把签署者从特定的医疗服务机构处接受诊疗作为保险金给付的一个条件。除外责任医疗服务机构组织与健康保养组织的区别就是其建立住院医疗费用的基础上。
  ⅲ、健康保险保险范围的限制
  (a) 既存症状
  许多健康保险保单包括拒绝承保寄存症状风险的条款。症状是否为预先存在的判定经常是有困难的。作为一种结果,一些法院采用了一种主观的两项选择试验来确定是否一种症状在保单生效日期之前业已存在。法院可能注意疾病本身最先显现或正在发作的状况,或者法院可能关注被保险人最先体验到的明显的症状或导致疾病确诊的条件。另外的一些法院则适用了客观的单项分支试验,审查的中心在一个理性的人在相关症状的基础上应当知道疾病的存在这一点上。
  由既存症状条款产生的争议经常发生,集中在疾病开始存在的时间点上。尽管在有令人信服的证据证明症状先于合同生效而存在的情况下,法院会支持保险人根据既存症状条款的辩护,但它们通常会针对保险人就条款进行严格解释。
  (b)精神健康除外
  许多健康保险和残疾保险保单从保险范围中限制和排除了精神疾病。一旦从行为的混乱中产生的仍在争论中的精神疾病得以确定,比如是一种对环境条件的反应而不是器官或身体的原由,那么除外责任就会触发。由此孤独症不会被认为是除外责任而燥狂抑郁病则会是除外责任。
  (c)医疗必要性的需要
  一份典型的健康保险保单会限制相关保险项目医疗必需费用的程度。当医生决定某种特定的治疗和程序是必需的,而保险公司部同意的时候,纠纷经常会产生。为适应这个问题,许多保险公司建立了它们自己的委员会,或者与外部的公司签订合同,以达到对诊断进行复查和推荐卫生保健服务机构的目的。最终,关于一项治疗是否为医疗所必需的决定必须按照在决定被提交时已存在的知识进行确定。
  ⅳ、健康保险合同的解释
  为了解决关于健康保险合同引起的纠纷,法院在保险合同的解释方面会适用一般原则。例如,当发现保险合同内容存有疑义时会针对保险人进行严格解释的疑义解释原则就经常适用。还如在团体保单被取消后,上述原则为保护保险人的利益而使用,决定被保险人是否有法定权利使保险范围继续生效。当合同有一种以上的公正解释时,疑义解释原则会被例行公事的适用。


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