循证医学的核心是疾病事实与诊疗措施(诊疗规范)最相适宜的问题,是一种临床医学的等置模式,此种模式中的诊疗规范是一个不断发展完善的动态体系;而法律结论形成的关键在于解决案件事实与法律规范最相适应的问题,属于法律方法中的等置模式,法律规范体系也是在不断的发展完善之中。方法可以使临床医学与法学这两个具有独立的理论体系和经验积累的学科达成良好的沟通。
对医疗侵权是否成立的法律结论的形成,是运用法定的“高度盖然性”证明标准评价案件中疾病事实(“提升”后的案件事实)与相应诊疗规范(“下延”的法律规则)司法推理妥当程度后的结论[16]。“标准”实际上有两种含义:一种含义是指衡量事物的准则,另一种含义是榜样和规范。“高度盖然性”证明标准是第一种含义所指的准则,不是第二种含义所指的榜样和规范。在医疗侵权证明评价中的榜样和规范应当是以法律方法“下延”的法律规则,既等置引入的相应临床医学理论和实践经验(证明中又称为参照标准)[17]。
医务工作者正是在理论和经验的指导下,以科学的高度可能性或确定性作为判断标准进行诊疗工作。在医疗侵权诉讼证明中,“高度盖然性”证明标准中的科学可靠性能与临床医学的统计学概率形成良好的衔接,法律对真实与公平的追求和临床医学对疾病客观规律的探索基本上达成了一致。“高度盖然性”证明标准中科学可靠性、逻辑合理有效性和经验上可接受性的三个要素,不仅是在最后裁判时发挥作用,而且是贯彻于临床诊疗工作和案件推理证明过程的基本准则。以“高度盖然性”证明标准结合相应的临床医学理论和实践经验判定医疗侵权,使临床医学的个性化诊疗与司法个案中的正义相互贯通,即符合临床诊疗工作的客观实际,又可以控制滥诉情况的发生,从而既维护患者的生命健康权益又保障公益事业的可持续发展。
等置模式下的“高度盖然性”证明标准、“参照标准”和“心证客观化”的综合运用,应当是医学鉴定专家和法官实现“法律真实”最大限度接近“客观真实”的共同手段,这其中包括两个方面的问题:一是医疗侵权事实的法律认定,将患者不良诊疗后果与相应临床医学理论和经验进行等置模式的司法推理以明确损害结果是否存在,损害结果与诊疗行为是否存在因果关系;二是医疗过错责任的法律认定,将与损害结果有因果关系的诊疗行为与相应临床医学诊疗规范要求的标准,进行等置模式的司法推理以明确医疗过错是否存在[18]。
4 损害结果、因果关系认定的一般方法
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