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鱼与熊掌——医疗服务的市场化与社会公益性能否兼容

  第二条,全民医保能促进社会公平。在世卫组织2000年的一个报告中,中国在医疗负担的公平性这一项上排名倒数第四,这是我们没有医保造成的结果。世卫是1997年来中国做的调查,当时我们60-70%的人什么医保都没有,尤其是农民,当然公平性就不高了。
  第三条,医疗保障体系的建立可以促进经济增长。经济学家可能认为社会公益是纯消费,搞多了对于社会财富积累没有好处,但是实际上健康是人力资本的重要部分,尤其是对低收入者和体力劳动者来说。另外,医疗保障体系的建立直接推动医疗服务业的发展。
  第四条,如果全民医保建立的话,我们的一部分储蓄会转变成内需,这是经济学家们所乐于见到的。我们国家近年来飞速发展,主要是国家对于基础设施的投资发展,但是都是一些物理性的,只有社会投资(social investment)发展起来,我们的经济才能持续发展。
  全民医保非常重要,它的关键是形成第三方购买者。病人再多也没用,人多不势重的话,就没有团购的力量。把钱集中起来,形成团购,才能监督和控制卖方。具体说来就是通过设立契约来购买服务,控制医疗费用。我们国家现在有医疗保障机构,但是很多人没有医疗保险,尤其是农民。我们的这些医疗保障机构关注的是控制医疗报销,而没有控制医疗费用,本来医保机构把钱收上来,作为第三方购买者要保护参保者,但在现实中反而成了多事的管家,这是目前体制的问题。
  第三方的介入是解决的办法。我们把第三方称为医保管理者,这个管理者可以是公立的也可以是民营的。世界其他国家也有很多种模式,我们先看民营的:第三方购买者就是俗称的医疗保险公司,公司推销保单,我们把钱给它,然后看病的时候我们就不用花钱了,让保险公司来付费,美国采用的就是这种模式。但是这个模式有一个很大的麻烦,这是市场化的医疗保险,但是医疗保险市场存在着市场失灵,信息不对称的状况存在于保险的买卖双方之间,即卖保单的人不知道参保的人身体健康状况如何。市场化的保险公司当然是希望身体健康的人来买保单,但不对称的信息使他们不能够很好地做到这一点。为了应对这个信息不对称的问题,保险公司在十几年前的做法就是就聘用了一批保险经算师,他们的工作就是研究什么样的人更有可能得病,针对这些人保费就提得高一点。但是同时身体健康的人也不愿意参保,这样的双向逆向选择在市场的作用下就没办法实现全民医保,没有人愿意为老人提供保单,而穷人则买不起保单。如果不能实现全民医保,会影响医疗服务社会公益性的实现。
  医疗保险市场不灵了,政府就一定要主导。毛主席曾经教导我们说,到农村去、到边疆去、到祖国最需要的地方去。这句话其实对政府说也正合适:哪些地方市场不灵,政府就赶紧去。世界上的医疗保障大都分都是政府主导的。不是国家强制群众买保险实行全民医保,就是公费医疗。
  依靠市场的美国可以算是一个例外,但是美国政府也不是不作为,正好就像毛主席号召的那样,在市场不灵的地方进行主导,比如说给老人的Medicare,65岁以上的人看病由政府买单;给穷人设立的Medicaid,政府实行财政转移支付,在各州设立Medicaid。老人穷人加起来占了美国人口的40%左右,这40%的人口起码有了保险了,市场就调解剩下的人,但是因为美国并不是什么事情都由政府主导,美国人中有14%-20%的人是没有任何医保的,美国没有实现全民医保,这被看作是一个弊病。


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